| A | B |
|---|
| History intake form | Formulario de ingreso del paciente |
| patient name | Nombre del paciente |
| Date of birth | Fecha de nacimiento |
| age | edad |
| Race | Raza |
| Gender | Identidad |
| Male | Hombre |
| Female | Mujer |
| city | ciudad |
| Who referred | ¿Quién lo/la remitió a nosotros? |
| Purpose of your visit today | Propósito de su visita |
| Review of systems | Revisión de los sistemas |
| Do you have now or have you had...? | ¿Tiene o ha tenido en el pasado...? |
| weight change | cambio de peso |
| swollen feet/ ankles | pies/tobillos hinchados |
| seizures | convulsiones |
| dry eyes | resequedad en los ojos |
| skin rash | sarpullido (en la piel) |
| neck pain | dolor en el cuello |
| chronic cough | tos crónica |
| chronic diarrhea | diarrea crónica |
| swollen lymph nodes | hinchazón de los ganglios linfáticos |
| chest pain | dolor de pecho |
| jaundice | ictericia / bilirrubina |
| back pain | dolor de espalda |
| anesthesia problems | problemas con anestesia |
| depression/ anxiety | depresión/ ansiedad |
| rapid heartbeat | latidos cardiacos rápidos |
| joint/ muscle pain | dolor en las articulaciones / dolor muscular |
| easily bleeding/ bruising | fácil sangrado/moretones o hematomas |
