- SEDE*
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- AÑO*
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- MES*
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- DATOS PERSONALES:
1er. APELLIDO:*
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- 2do. APELLIDO: (O DE CASADA)*
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- NOMBRES:*
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- IDENTIFICACIÓN:*
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- NUCLEO FAMILIAR CONFORMADO POR:*
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- FECHA DE NACIMIENTO:*
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- EDAD:*
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- SEXO:*
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- ESTADO CIVIL:*
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- DIRECCIÓN DE RESIDENCIA Y BARRIO:*
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- ESTRATO:*
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- VIVIENDA:*
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- TELÉFONO:*
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- ESCOLARIDAD*
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- RELACIONE LOS DIFERENTES CARGOS QUE HA TENIDO EN EL CCCA Y TIEMPO EN CADA UNO DE ELLOS*
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- HORARIO(S) DE TRABAJO:*
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- FECHA DE INGRESO O REINGRESOS: (ESPECIFIQUE)*
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- PROFESIÓN:*
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- II. HISTORIA LABORAL
A. OCUPACIONES ANTERIORES/ACTUALES
Relacione a continuación en el siguiente orden: EMPRESA - OCUPACIÓN - AÑO - DURACIÓN - EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO A LOS QUE HA ESTADO EXPUESTO - TIPO DE CONTROL (FUENTE, MEDIO, EPP)*
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- B. ACTIVIDADES OCUPACIONALES EXTRALABORALES
Relacione a continuación y en el siguiente orden: ACTIVIDAD - CARACTERÍSTICAS (incluir posibles factores de riesgo)*
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- III. ANTECEDENTES:
A. FAMILIARES:
1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL:*
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- 2. CARDIOPATITIS*
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- 3. DIABETES*
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- 4. CANCER*
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- EN CASO DE HABER CONTESTADO POSITIVA LA PREGUNTA ANTERIOR, FAVOR ESPECIFICAR EL TIPO DE CANCER:*
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- 5. ENFERMEDADES PULMONARES*
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- 6. ENFERMEDADES MENTALES*
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- 7. OSTEOMUSCULARES*
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- 8. CEGUERA CONGENITA*
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- 9. EPILEPSIA*
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- 10. VARICES*
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- 11. COLAGENOSIS*
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- 12. ACCIDENTES CEREBROVASCULARES*
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- 13. ALERGIAS*
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- 14. ASMA*
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- 15. ARTROPATÍAS*
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- 16. TUBERCULOSIS*
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- 17. OTRAS ENFERMEDADES CONGENITAS: (INDIQUE)*
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- B.. PERSONALES
FAVOR INDICAR: DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
1. ENFERMEDADES PATOLÓGICAS:*
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- 2. HOSPITALARIAS:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES*
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- 3. QUIRÚRGICAS:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES*
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- 4. ACCIDENTES TRAUMÁTICOS:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES*
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- 5. ALERGICOS:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES*
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- 6. PSIQUIÁTRICOS:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
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- 7. FARMACOLÓGICOS:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
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- 8. ENFERMEDAD PROFESIONAL:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
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- 9. ACCIDENTE DE TRABAJO:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
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- 10. TÓXICOS - INTOXICACIONES (AGENTES):
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
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- 11. INMUNIZACIONES:
DIAGNÓSTICO - AÑO - OBSERVACIONES
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- PESO:
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- TALLA:
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- ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HÁBITOS O COSTUMBRES?
1. FUMA? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
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- 2. TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS SEMANAL O QUINCENALMENTE (no importa la cantidad)
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- 3. PRACTICA DEPORTES DE CHOQUE O DE MANO TIPO BALONCESTO, VOLEIBOL, FÚTBOL, TENIS, SQUASH, PING-PONG, BEISBOL?
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- EN CASO DE QUE USTED PRACTIQUE ALGUNO DE LOS DEPORTES MENCIONADOS ANTERIORMENTE, CADA CUANTO LO HACE?
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- 4. REALIZA ACTIVIDAD FÍSICA?
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- EN CASO DE QUE USTED PRACTIQUE ALGUNA ACTIVIDAD FÍSICA, MENCIONE:
¿CUANTAS VECES POR SEMANA LO HACE?
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- MARQUE SI o NO LA RESPUESTA SELECCIONADA. CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS A CONTINUACIÓN:
1. ENFERMEDADES DEL CORAZÓN?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 2. ENFERMEDADES DE LOS PULMONES COMO ASMA, ENFISEMA, BRONQUITIS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 3. DIABETES (azucar en la sangre)?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 4. ENFERMEDADES CEREBRALES COMO DERRAMES, TROMBOSIS, EPILEPSIA?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 5. ENFERMEDADES DE LOS HUESOS O ARTICULACIONES COMO ARTRITIS, GOTA, LUPUS, REUMATISMO, OSTEOPOROSIS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 6. ENFERMEDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL COMO HERNIA DE DISCO, COMPRESIÓN DE RAÍCES NERVIOSA, CIATICA, ESCOLIOSIS O FRACTURA?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 7. ENFERMEDADES DIGESTIVAS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 8. ENFERMEDADES DE LA PIEL?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 9. ALERGIAS EN PIEL O VÍAS RESPIRATORIAS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 10. TRASTORNOS DE AUDICIÓN?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 11. ALTERACIONES VISUALES?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- II. ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL O TENSIÓN ALTA
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- 2. COLESTEROL ELEVADO
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- 3. TRIGLICERIDOS ELEVADOS
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- ¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ENN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
3. ENFERMEDADES DE LOS MÚSCULOS, TENDONES Y LIGAMENTOS COMO DESGARROS, TENDINITIS, BURSITIS, ESGUINCES, TORCEDURAS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 4. ENFERMEDADES DE LOS NERVIOS (SÍNDROME DEL TUNEL DEL CARPO U OTROS)
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 5. FRACTURAS
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 6. AMPUTACIONES EN LOS BRAZOS O PIERNAS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 7. ACORTAMIENTO DE UNA PIERNA?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 8. HERNIAS (INGUINAL, ABDOMINAL)?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 9. VARICES EN LAS PIERNAS
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- HA SENTIDO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES O PIERNAS?
10. ADORMECIMIENTO U HORMIGUEO?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 11. DISMINUCIÓN DE LA FUERZA?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 12. DOLOR O INFLAMACIÓN?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 13. DOLOR EN EL PECHO O PALPITACIONES
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 14. AHOGO O ASFIXIA AL CAMINAR
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 15. TOS PERSISTENTE POR MAS DE 1 MES
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- 16. PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA, DESMAYOS O ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO, MAREOS?
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- EN CASO DE QUE LA RESPUESTA A LA PREGUNTA ANTERIOR SEA POSITIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE DE CUAL TIPO Y CUALQUIER OTRO DETALLE QUE USTED CONSIDERE IMPORTANTE:
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- DURANTE SU TRABAJO SIENTE
17. ARDOR EN LOS OJOS
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 18. DOLOR DE CABEZA
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 19. DOLOR EN EL CUELLO
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 20. DOLOR EN LOS HOMBROS
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 21. DOLOR EN LOS BRAZOS
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 22. DOLOR EN LOS CODOS, MUÑECAS O MANOS
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 23. DOLOR EN LA ESPALDA
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 24. DOLOR EN LA CINTURA
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 25. DOLOR EN LAS RODILLAS, TOBILLOS O PIES
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 26. EL DOLOR QUE SIENTE AUMENTA CON LA ACTIVIDAD
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 27. EL DOLOR QUE SIENTE AUMENTA CON EL REPOSO
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 28. EL DOLOR ES PERMANENTE?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- III. ¿PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
29. DIFICULTADES PARA DORMIRSE (INSOMNIO)?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA, INDIQUE QUE TIEMPO SE HA ESTADO MANIFESTANDO LA CAUSA A LO CUAL LO ASOCIA:
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- 30. NECESIDAD DE DORMIR MAS DE LO NORMAL, PORQUE SE SIENTE AGOTADO Y CANSADO?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 31. NECESIDAD DE ESTAR SOLO Y DESINTERÉS POR LAS COSAS?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 32. CANSANCIO, ABURRIMIENTO O DESGANO?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 33. IRRITABILIDAD (MAL GENIO), ACTITUDES Y PENSAMIENTOS NEGATIVOS?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 34. CONSUMO DE ALGÚN MEDICAMENTO PARA LOS NERVIOS O PARA DORMIR?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 35. SIENTE QUE TIENE DEMASIADOS PROBLEMAS EN SU VIDA?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE EN QUE MOMENTOS PERCIBE LA SENSACIÓN:
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- 36. DOLOR DE CABEZA, DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE, TRASTORNOS INTESTINALES, BAJA MORAL, DESCONTENTO CON EL TRABAJO?
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- INDIQUE CUAL O CUALES:
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- 37. TIENE PROBLEMAS CON SUS FAMILIARES?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE DETALLES:
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- 38. TIENE DIFICULTAD EN LA COMUNICACIÓN CON SUS COMPAÑEROS?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE DETALLES DE LA SITUACIÓN:
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- 39. TIENE DIFICULTAD EN LA COMUNICACIÓN CON SU JEFE?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE DETALLES DE LA SITUACIÓN:
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- 40. HA TENIDO PROBLEMAS DE SALUD A CAUSA DE SU TRABAJO?
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- SI SU RESPUESTA ES POSITIVA Y LA CONDICIÓN SE PRESENTA EN FORMA OCASIONAL, INDIQUE DETALLES DE LA SITUACIÓN:
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